PROBLEMA: Reajuste excessivo e fora da legalidade nas mensalidades dos planos de saúde.

 

SOLUÇÃO: Solicitar judicialmente a retirada dos aumentos anuais indevidos, o recálculo correto da mensalidade e a devolução dos valores pagos em excesso.

Os contratos-padrão de planos de saúde 🏥 são, em sua maioria, coletivos e de adesão 🤝, o que frequentemente impõe ao consumidor 📉 obrigações desproporcionais ⚖️. Isso inviabiliza qualquer flexibilização das normas previstas na Legislação Consumerista 📜. É essencial garantir equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores ⚖️🤝, promovendo igualdade nas contratações 📑. Quando há desequilíbrio contratual — como vantagem exagerada ou incompatível com a boa-fé 🙅‍♂️ ou a equidade ⚖️ — cabe ao Judiciário conceder a proteção necessária 🛡️, conforme o Código de Defesa do Consumidor 📘 e o art. 122 do Código Civil 📗, que proíbe cláusulas que deixem o contrato à mercê de apenas uma das partes 🚫⚖️, respaldado também pela LINDB e pelo art. 7º do CDC 📚.

O mercado de saúde suplementar 🏥 possui três tipos principais de planos: individuais/familiares 👨‍👩‍👧‍👦, coletivos empresariais 🏢 e odontológicos 🦷. A ANS 🏛️ exige políticas específicas para o reajuste anual 💸 de cada categoria. A legislação vigente 📜 determina regras distintas para cada tipo de plano, respeitando os direitos dos consumidores 👥. As relações contratuais atuais são fortemente influenciadas pela economia de mercado 🌍💼, reflexo da globalização 🌐. O Direito ⚖️, como sistema normativo, absorve essas influências e se adapta para regular as novas relações sociais 🔄.

O conceito de sinistralidade 📊 é usado pelas operadoras para calcular reajustes: quanto mais o plano é utilizado 📈, maior o índice de sinistros 💥 e, portanto, maior o reajuste no ano seguinte 📆💸. O abuso ocorre quando cláusulas comuns em contratos coletivos empresariais são aplicadas de forma indevida 🚫📄, violando o Código Civil, o CDC e as normas da ANS ⚠️📘.

A Lei dos Planos de Saúde 🏥 e o Estatuto do Idoso 👴👵 foram criados para regular a variação das mensalidades conforme a idade dos beneficiários 📆👤, respeitando os limites legais de proteção ao consumidor 🛡️, à solidariedade intergeracional 🤝 e ao equilíbrio do setor ⚖️. A nova economia de mercado 💼 trouxe à tona um desequilíbrio entre fornecedores e consumidores ⚖️, permitindo o questionamento de princípios antes considerados absolutos, como o pacta sunt servanda 📜❗. Juristas como Nelson Nery Junior 👨‍⚖️ defendem que esse princípio, em sua forma mais rígida, já não se aplica ao contexto atual do Direito brasileiro 🇧🇷⚖️

📅 Para os planos individuais antigos contratados antes de 1999 🏥, com cobertura médica e/ou odontológica, há uma decisão do STF (ADIN nº 1931-8 de 03/09/2003) ⚖️ que permite às operadoras aplicarem os reajustes conforme o contrato assinado com o consumidor. Ou seja, esses reajustes não precisam da autorização prévia da ANS 🏛️. No entanto, se a cláusula de reajuste não for clara 🔍, o aumento anual deve respeitar o limite máximo definido pela ANS ou por Termo de Compromisso firmado com a Agência 📊.

📚 O STJ já analisou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor 📘 em contratos entre empresas, e concluiu que o fator decisivo é a vulnerabilidade da parte contratante 🤝, garantindo igualdade material entre consumidor e fornecedor ⚖️.

🛍️ Com o avanço do consumismo, surgiram os contratos de adesão 📄, como os de leasing 🚗, que são padronizados e não permitem negociação. Muitos incluem cláusulas abusivas 🚫, como a escolha do foro do fornecedor, dificultando o acesso do consumidor à justiça ⚖️.

📈 Todos os contratos preveem reajuste por faixa etária 👵👨, mas não é permitido aplicar também o reajuste por sinistralidade no mesmo período. Ou é um ou outro ❗. As operadoras já calculam riscos em seus planos de negócio 📉, e o artigo 757 do Código Civil proíbe a transferência de risco que descaracterize o contrato de seguro 🛡️.

👥 Os planos coletivos contratados por pessoas físicas junto a operadoras de autogestão sem mantenedores seguem as mesmas regras dos planos individuais. Portanto, também precisam da autorização da ANS para reajustes 📑, desde que sejam considerados planos novos.

💬 Como os cálculos de uso não são transparentes e não há comprovação de quitação das despesas, a cobrança por sinistralidade se torna inválida segundo o CDC 📘, especialmente pelos artigos 6º, III e 51, IV e X, que tratam da falta de informação clara e da imposição de obrigações excessivas ⚠️.

💔 Um exemplo comum é o de pacientes com câncer. Quando um paciente de alto custo falece, os valores das mensalidades não são reduzidos, mesmo sem mais despesas. Isso é injusto e deveria ser corrigido 💸.

📊 Em 2012, a ANS publicou a Resolução Normativa 309, que trata do agrupamento de contratos coletivos para cálculo de reajuste. O artigo 3º recomenda que os planos agrupem pelo menos 2 mil beneficiários para reduzir riscos atuariais 👥📉.

⚖️ Felizmente, os tribunais têm reconhecido abusos nos reajustes. O TJ/SP, por exemplo, julgou em 2013 um caso de reajuste por sinistralidade e considerou a cláusula abusiva, por permitir variação unilateral de preço e rescisão sem motivo válido 🚫📄. A decisão foi mantida e o recurso negado ✅.

👨‍⚖️ Em outro caso, envolvendo a Amil, o juiz declarou nula a cláusula de reajuste por sinistralidade em contratos com micro e pequenas empresas. A operadora foi proibida de incluir essa cláusula e multada em R$ 5 mil por descumprimento 💰, sendo obrigada a aplicar apenas os índices da ANS e os reajustes por faixa etária 📈.

📜 O consumidor ganhou importantes avanços na proteção contratual! Agora, contratos de consumo só obrigam o consumidor se ele tiver tido a chance de conhecer previamente seu conteúdo 👀, e se o texto não dificultar a compreensão do que está sendo acordado 🤯.

⚖️ O Código de Defesa do Consumidor permite a inversão do ônus da prova em favor do consumidor 🧾, e estabelece que, em caso de dúvida, as cláusulas devem ser interpretadas a favor de quem aderiu ao contrato 🤝.

⏳ Existe o direito de arrependimento dentro de um prazo de 7 dias 🗓️, quando o contrato é feito fora do estabelecimento comercial 🏠. Nesse caso, o consumidor pode desistir e receber de volta o que pagou 💸, com correção monetária 📈.

📦 Todo produto ou serviço deve vir com manual de instalação e uso 🛠️, escrito em português 🇧🇷, com linguagem clara e acessível 🗣️. Se o termo de garantia não for preenchido e entregue corretamente, há penalidades ⚠️.

🚫 O artigo 51 do CDC traz uma lista de cláusulas abusivas — aquelas que não foram negociadas individualmente e que causam desequilíbrio entre consumidor e fornecedor ⚖️. Essa lista não é definitiva, e o Secretário Nacional de Direito Econômico pode atualizá-la anualmente 📅, conforme o Decreto nº 2.181/97 🏛️.

👴 É nula a cláusula em planos ou seguros de saúde que prevê reajuste por mudança de faixa etária após os 60 anos 🚫📈. O consumidor tem direito à devolução dos valores pagos a mais 💰, respeitando o prazo de prescrição de 3 anos ⏱️.

🧑‍⚕️ Essa regra vale para contratos de planos de saúde individuais ou familiares 🏥. E mesmo que casos semelhantes estejam suspensos, ainda é possível pedir tutela provisória de urgência ⚖️, desde que haja prova concreta de abusividade no aumento da mensalidade 📊.

👨‍⚖️ João Neto
📌 Advogado
📧 contato@jnjur.com.br
🌐 www.jnjur.com.br

📚 Fontes consultadas:

🔹 migalhas.com.br

🔹 ambitojuridico.com.br

🔹 conjur.com.br

🔹 consultaesic.cgu.gov.br