PROBLEMA: A empresa responsável pelo plano de saúde estabelece um limite de 10 sessões de terapia ocupacional por ano.
SOLUÇÃO: A restrição do
número de sessões é considerada ilegal, e por isso essa cláusula deve ser
retirada do contrato.
😔 Muitos consumidores de
planos de saúde acabam interrompendo as sessões de fisioterapia ou pagando por
elas 💸, simplesmente porque o convênio médico nega
a cobertura ou impõe limites ⛔.
⚖️ No entanto, a operadora não
pode negar ou limitar sessões de fisioterapia 🧑⚕️, pois a Lei 9.656/98
garante o atendimento quando houver recomendação médica 📝.
📅 Contratos firmados
antes de 1999 geralmente excluem esse tipo de cobertura ❌.
Porém, o Idec entende que é obrigação da empresa de saúde garantir o tratamento 🛡️, conforme o Código de
Defesa do Consumidor (Parágrafo 1º, incisos I a III) 📚.
📜 Mesmo nos contratos
anteriores à Lei 9.656/98, a cobertura é obrigatória ✅.
Isso porque o TJ-SP publicou a Súmula nº 100 🏛️, que afirma:
"O contrato de plano/seguro
saúde submete-se aos ditames do CDC e da Lei nº 9.656/98, mesmo que firmado
antes da vigência dessas normas." 📖
🏠 Em alguns casos, a
fisioterapia deve ser feita em casa 🛏️, e o STJ já determinou
que o plano de saúde deve cobrir esse atendimento domiciliar para pacientes com
dificuldade de locomoção 🚫🚶.
⚠️ As negativas ou limitações têm
sido julgadas pelos tribunais, que obrigam os planos a oferecer cobertura
ilimitada ♾️, inclusive com condenações por danos morais 💔
às operadoras.
📆 Já os contratos feitos
a partir de 1999, ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde, devem garantir a
fisioterapia voltada à recuperação da saúde 💪. Além disso, o Idec
reforça que não se pode limitar a quantidade de sessões 🚫🔢,
sendo necessário seguir a recomendação médica 👨⚕️📋.
🧠 Muitas áreas da saúde
exigem acompanhamento contínuo 🔁, e o plano não deve
limitar sessões de atendimento. Exemplos incluem:
• Psicologia 🧘♀️
• Fisioterapia 🧍♂️
• Fonoaudiologia 🗣️
• Hidroterapia 💧
...entre outras!
📄 Uma sentença publicada
no Diário da Justiça Eletrônico considerou abusiva a cláusula que limitava
sessões de fisioterapia a um paciente de Mossoró 🏥. A decisão foi do juiz
Manoel Padre Neto, da 4ª Vara Cível ⚖️.
👤 Cliente desde 1996, o
beneficiário estava com os pagamentos em dia 💳 e, por ter deficiência
física desde o nascimento ♿, recebeu recomendação médica para tratamento fisioterápico com foco na melhora dos movimentos motores 🦵🦶.
🚫 O plano de saúde, no
entanto, negou as sessões prescritas, alegando que o contrato era anterior à
Lei nº 9.656/98 e continha cláusula limitando o número de sessões por ano 📆.
⚖️ O juiz explicou que a Lei nº
9.656/98 trata dos planos e seguros privados de saúde 🏥.
Embora o STF tenha afastado sua aplicação para contratos anteriores à vigência
da lei 📅, o magistrado destacou que o contrato
analisado foi firmado após a entrada em vigor do Código de Defesa do Consumidor
(CDC) 📘, o que caracteriza uma relação de consumo 🤝.
🛑 Mesmo que o contrato
contenha cláusula limitando sessões de fisioterapia 🧍♂️,
essa limitação não pode prevalecer, pois o direito à vida é mais importante que
qualquer questão patrimonial 💓💰. Segundo o
juiz, limitar a 20 sessões por ano é abusivo e nulo, já que o consumidor não
controla o tempo necessário para sua recuperação ⏳, que depende de diversos
fatores 🧠🦵. A sentença negou o pedido de danos
morais 😕, mas determinou que a cooperativa médica
custeasse todas as sessões indicadas pelo médico 👨⚕️, sob pena de multa
diária de R$ 200,00 💸.
🔁 Muitos pacientes
precisam de tratamentos prolongados para alcançar uma melhora efetiva 💪.
No entanto, diversos planos de saúde impõem limites ao número de sessões
autorizadas 📉, o que prejudica o tratamento. Essa prática
é considerada abusiva 🚫. O plano de saúde não
pode negar cobertura nem limitar sessões de atendimento, sendo obrigação
garantir todas as sessões necessárias conforme prescrição médica ✅🩺.
📜 A 2ª Vara Federal Cível
de São Paulo declarou nula a cláusula que limitava sessões de fisioterapia em
contratos anteriores a 3 de setembro de 1998 📆. A decisão foi tomada
em ação civil pública movida pelo Ministério Público Federal ⚖️
contra um plano de saúde e a ANS 🏛️, por considerar
abusiva a cláusula que restringia o atendimento a apenas 10 sessões por ano ❌.
O juiz Paulo Cezar Neves Junior fundamentou a nulidade no artigo 51, XV do CDC 📗,
afirmando que realizar tratamento parcial equivale a não realizar o tratamento 🧾.
A decisão também condenou o plano e a ANS a reembolsar os valores pagos pelos
clientes nos últimos 10 anos 💰, pagar R$ 50 mil por
danos morais coletivos 😠 e informar todos os
contratantes sobre a sentença 📢.
🧩 A cláusula que permite
interromper o tratamento após o esgotamento das sessões previstas pela ANS
também é considerada nula no caso de terapia ocupacional 🧠.
A Terceira Turma do STJ decidiu que as sessões excedentes devem ser custeadas
por coparticipação 🤝. Em decisão anterior, o
STJ já havia aplicado esse entendimento para sessões de psicoterapia 🧘♀️.
A ministra Nancy Andrighi afirmou que limitar previamente a quantidade de
sessões compromete a recuperação do paciente e fere princípios do direito do
consumidor e da atenção integral à saúde 🚫🩺.
👶 No caso analisado, o
paciente sofreu crises convulsivas após o parto 🤱, que resultaram em AVC
isquêmico e paralisia cerebral hemiplégica 🧠. O tratamento incluía
fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional 🧍♂️🗣️🧩,
mas a operadora informou que não custearia mais sessões após o limite de 12 por
ano 📉. A ministra reconheceu que esse limite era
insuficiente para o tratamento indicado e que sua interrupção causaria grave
prejuízo à saúde do paciente 🚫💔. O STJ buscou
equilíbrio ⚖️, permitindo a continuidade do tratamento com
coparticipação limitada a 50% do valor contratado 💳.
👦 Em Santa Catarina, o
TJSC manteve a sentença que proibiu a Unimed de limitar sessões de fisioterapia
e fonoaudiologia para uma criança com paralisia cerebral 🧠.
A ação foi movida pelo Ministério Público 👨⚖️, que destacou que o
plano não atendia integralmente às necessidades da criança, mesmo com
recomendação médica 🩺. A Unimed limitava o
atendimento a apenas 6 sessões por ano ❌, número
insuficiente para o tratamento. A Justiça concedeu
liminar obrigando a operadora a autorizar todas as sessões
necessárias conforme prescrição médica ✅, e
essa decisão foi confirmada por unanimidade
pela Quarta Câmara de Direito Público 🏛️
🛑 É considerada abusiva a
cláusula contratual de plano de saúde que impõe um limite anual de sessões de
terapia ocupacional. Esse foi o entendimento da 3ª Turma do STJ ao julgar o
caso de um menino com problema neurológico 🧠, cujo plano de saúde se
recusou a financiar sessões além das 12 previstas no contrato 📉.
👨⚕️ O médico do paciente
havia prescrito sessões de terapia ocupacional por tempo indeterminado 🔁,
mas diante da negativa do plano, a família entrou com ação judicial ⚖️.
Em primeira instância, o pedido foi aceito ✅, porém o
TJ/MS reformou a decisão, alegando que a ANS estabelece
o número mínimo
de sessões e que o contrato excluía as excedentes 📃.
👩⚖️ Ao analisar o
recurso da família, a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, afirmou que
limitar previamente a quantidade de sessões compromete seriamente a recuperação
da saúde do paciente 💔. Ela reconheceu que a
ANS pode definir os parâmetros de cobertura, mas destacou que, neste caso
específico, o limite de 12 sessões por ano era insuficiente para o tratamento
indicado 🧩.
💸 Sobre o pagamento das
sessões extras, a ministra defendeu a coparticipação como solução equilibrada ⚖️.
Segundo ela, obrigar o consumidor a pagar tudo sozinho seria uma desvantagem
exagerada 😣, enquanto impor o custo total à operadora
poderia gerar desequilíbrio financeiro ⚠️.
📌 Com isso, foi
reconhecida a nulidade da cláusula contratual que limitava a cobertura a apenas
12 sessões por ano. O entendimento da relatora foi acompanhado por unanimidade
pelos demais ministros da turma 👥✅.
João Neto 👨⚖️
Advogado
📧
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