PROBLEMA: A empresa de seguros recusou a autorização para custear o tratamento de reabilitação que envolve diversas especialidades médicas.

 

SOLUÇÃO: O plano de saúde deve incluir os tratamentos mais atualizados que forem sendo desenvolvidos e não pode se negar a pagar por terapias relacionadas às doenças já previstas na cobertura contratual. É proibido oferecer uma cobertura parcial

🩺 Segurança do paciente como prioridade

Nas últimas décadas, garantir atendimento médico seguro tem sido uma das maiores metas das instituições de saúde. Profissionais, especialmente da enfermagem, são responsáveis por prestar cuidados com qualidade, precisão e segurança, evitando erros e danos ao paciente.

👶 Direito à vida prevalece

O jurista Nelson Nery defende que, no caso de crianças, a escolha dos pais pode ser desconsiderada se for contra o direito à vida do menor. Em outras situações, a vontade do paciente deve prevalecer.

⚖️ Controvérsia sobre recusa de tratamento

Discutiu-se a necessidade de o Conselho Federal de Medicina atualizar suas normas éticas para abranger a recusa a qualquer tratamento, não apenas transfusões de sangue, respeitando crenças e escolhas pessoais. Casos em que o paciente recusa terapia, mesmo diante de risco iminente de vida, geram debate profundo envolvendo aspectos legais, éticos, morais e religiosos.

📃 Cláusulas abusivas em seguros

O STJ considerou abusivas cláusulas em contratos de seguro de vida que excluíam cobertura para complicações médicas, gravidez ou intoxicação alimentar, tratando esses eventos como mortes naturais e não acidentes. A ministra Nancy Andrighi destacou que esse tipo de cláusula impõe desvantagem excessiva ao consumidor e fere a boa-fé contratual, pois muitas dessas situações não podem ser previstas ou controladas pelo segurado.

⚖️ Dever médico em situações críticas

Parte da doutrina e decisões judiciais entende que, diante de risco iminente à vida, o médico está legal e eticamente autorizado a realizar os procedimentos necessários, ainda que sem o consentimento do paciente ou contrariando sua recusa. Isso se baseia no princípio de que a proteção da vida se sobrepõe à liberdade religiosa em casos de conflito direto entre ambos.

📜 Recusa terapêutica e princípio da legalidade

Pacientes que optam por recusar tratamento argumentam que não há lei que os obrigue a aceitar intervenções médicas. Essa alegação se apoia no artigo 5º, inciso II, da Constituição Federal, que afirma: "ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei."

Esse princípio, chamado de legalidade, funciona de forma distinta no Direito Público e no Privado. No âmbito privado, o que não é proibido é permitido. Já no público, só se pode fazer o que a lei expressamente autoriza ou determina.

🏥 Novas obrigações para planos de saúde

A ANS divulgou a obrigatoriedade de cobertura de 18 novos procedimentos pelos planos de saúde, beneficiando cerca de 42 milhões de usuários. Entre eles, destacam-se oito novos medicamentos quimioterápicos orais contra diversos tipos de câncer, como pulmão, melanoma e leucemia. Essa evolução na cobertura viabiliza inclusive o tratamento domiciliar em determinados casos, facilitando o cuidado e conforto do paciente.

🛡️ Recomendações da OMS sobre segurança do paciente

A Organização Mundial da Saúde orienta que gestores de saúde considerem as expectativas dos cidadãos na tomada de decisões e promovam a segurança do paciente por meio de três ações integradas: prevenção de eventos adversos, identificação dos que eventualmente ocorrerem e aplicação de medidas eficazes para minimizar seus impactos.

📉 Recusa injustificada de cobertura pelos planos de saúde

É frequente a negativa de operadoras em autorizar exames e procedimentos de alto custo, especialmente diante de doenças graves, sob o argumento de ausência no rol da ANS. No entanto, essa justificativa só se sustenta se houver cláusula contratual expressa excluindo tal cobertura. Do contrário, a negativa é considerada abusiva, violando diretamente os artigos 6º, III; 46; e 54, § 4º do Código de Defesa do Consumidor.

⚖️ Legalidade e autonomia decisória

De acordo com o princípio constitucional da legalidade, previsto no artigo 5º, II da CF, o cidadão pode agir conforme sua vontade, desde que não infrinja norma expressa. Esse princípio é mais flexível no Direito Privado, permitindo o que não for proibido, enquanto no Direito Público só é permitido o que a lei autoriza.

💬 Prejuízo ao consumidor e desequilíbrio contratual

Quando há negativa de autorização para exames ou tratamentos, sem respaldo legal ou contratual, o usuário acaba impedido de utilizar o serviço contratado, comprometendo sua saúde e colocando-o em uma situação vulnerável. Esse tipo de conduta fere a essência do contrato de plano de saúde e impõe severa desvantagem ao consumidor.

🧪 Eventos adversos na assistência à saúde

Estudos realizados em diversos países, como EUA, Austrália, Reino Unido e outros, identificaram que entre 2,9% a 16,6% dos pacientes internados sofreram eventos adversos — metade deles passíveis de prevenção. No Brasil, levantamentos mostram que 50% dos pacientes que receberam alta e 70% daqueles que faleceram passaram por pelo menos um evento adverso durante a internação.

⚠️ Interpretações sobre o conceito de risco de vida

A redação do artigo 15 do Código Civil gera interpretações distintas conforme a situação:

• Se o risco de vida for do paciente, entende-se que nenhuma pessoa em risco iminente pode ser forçada a se submeter a tratamento ou cirurgia, mantendo o direito ao consentimento mesmo em circunstâncias críticas.
• Se o risco de vida for do procedimento, a leitura seria de que ninguém pode ser obrigado a aceitar um tratamento que coloque sua vida em perigo. Essa visão é respaldada por parte da doutrina, que defende a autonomia do paciente e reforça a necessidade de consentimento livre e esclarecido.

🧾 Cobertura dos planos de saúde e o rol da ANS

O rol de procedimentos divulgado pela ANS possui caráter exemplificativo e contempla a cobertura mínima exigida. Como esse rol não acompanha com agilidade os avanços da medicina moderna, ocorre uma defasagem natural. Essa lacuna não pode ser usada como justificativa para negar cobertura, pois isso prejudicaria o consumidor e desconfiguraria o propósito do contrato.

📑 Exames como instrumento essencial para o diagnóstico

Segundo a Lei 9.656/98, complementada pela MP 2.177-44/2001, os planos de saúde devem incluir exames complementares indispensáveis para o diagnóstico e acompanhamento da doença. O exame é considerado um meio acessório, porém indispensável ao tratamento, cabendo ao médico escolher as ferramentas adequadas de acordo com a patologia apresentada.

🧑‍⚕️ Enfermagem como agente da segurança no cuidado ao paciente

Diante dos desafios atuais na saúde, é essencial que profissionais da enfermagem adotem estratégias sólidas para assegurar cuidados seguros, agindo como membros proativos e comprometidos com a promoção de uma cultura de segurança. Isso inclui práticas como comunicação eficaz entre as equipes, valorização do aprendizado por meio da análise de erros e investimento contínuo na qualificação profissional.

📋 Ilegalidade na recusa de exames por planos de saúde

Não compete às operadoras de saúde negar a realização de exames que visem complementar diagnósticos ou acompanhar a evolução de enfermidades cuja cobertura contratual está garantida. Permitir tal negativa equivaleria a transferir à operadora a prerrogativa de decidir sobre o tratamento médico, o que é inadmissível. Embora possam delimitar as patologias não cobertas, os planos de saúde não têm legitimidade para escolher quais métodos diagnósticos são adequados — essa decisão cabe exclusivamente ao profissional médico. Recusas dessa natureza caracterizam abuso de poder econômico e violam os direitos do consumidor.

📚 Relevância da segurança do paciente na prática da enfermagem

A construção de um cuidado seguro é tema central na atuação da enfermagem. Embora pareça recente, essa preocupação remonta ao século 19 com Florence Nightingale, cuja obra "Notas sobre Hospitais" já propunha medidas concretas para garantir condições favoráveis à atuação das enfermeiras e à prevenção de falhas nos hospitais.

📜 Violação contratual e proteção do consumidor

Ao impor limitações que impedem o diagnóstico preciso da doença do consumidor, os planos de saúde ferem o princípio da lealdade contratual, comprometendo sua saúde e dignidade. Conforme o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e §1º), cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas, injustas ou desproporcionais são consideradas nulas de pleno direito. Mesmo que haja previsão contratual de exclusão de procedimentos fora do rol da ANS, tal cláusula não pode prevalecer, pois prejudica o acesso do segurado a práticas médicas mais adequadas e modernas.

⚖️ A recusa como ato lesivo ao consumidor

Recusar cobertura a tratamentos de doenças não expressamente excluídas não se trata apenas de inadimplemento contratual: é uma afronta à dignidade e à saúde do segurado. Essa conduta enseja, inclusive, o direito à indenização por danos morais, por expor o paciente a sofrimento que ultrapassa os dissabores cotidianos.

João Neto

Advogado

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FONTES:

saude.abril.com.br

conjur.com.br

migalhas.com.br

jus.com.br

revenfermeria.sld.cu