PROBLEMA: Recusa do plano de saúde em cobrir uma doença que já está prevista no contrato.
SOLUÇÃO: A operadora não pode recusar a cobertura dos procedimentos prescritos pelo médico.
🚫 A negativa de cirurgias
pelos planos de saúde tem se tornado cada vez mais comum, o que aumenta a
ansiedade e a insegurança de pacientes e familiares. É fundamental conhecer as
regras e etapas do processo de autorização para evitar prejuízos.
🇧🇷 No Brasil, o
acesso à saúde já é difícil, e mesmo quem paga plano enfrenta obstáculos como
recusas de cirurgias, exames e medicamentos. Essas negativas, quando indevidas,
podem gerar indenização por danos morais 💰. Em São Paulo, por
exemplo, houve um aumento expressivo de ações judiciais, e mais de 90% delas
resultaram em vitória para o paciente ⚖️.
👨⚕️ O plano não pode
decidir qual tratamento é melhor — essa é uma função exclusiva do médico. Em um
caso julgado no TJ/SP, uma paciente conseguiu que o plano fosse obrigado a
pagar mais de R$ 600 mil em procedimentos negados e ainda recebeu indenização
por danos morais.
⚠️ A recusa só não é considerada
abusiva quando:
• o
procedimento está fora do rol da ANS 📄
• é
experimental 🔬
• está
excluído no contrato ✍️
Em situações de urgência ou emergência, a carência é de
apenas 24 horas ⏱️.
📉 Em outro julgamento, o
STJ entendeu que o plano não precisava cobrir um procedimento não previsto no
rol da ANS, desde que oferecesse alternativa eficaz. Esse tipo de decisão
mostra que ainda há divergências na Justiça sobre o caráter do rol (exemplificativo
ou taxativo).
📌 Muitos pacientes
desconhecem que, quando o médico prescreve um tratamento para doença coberta
pelo plano, a operadora deve autorizar, mesmo que o procedimento não esteja
listado no rol da ANS.
📚 O debate jurídico
envolve princípios constitucionais, leis específicas dos planos de saúde e o
equilíbrio entre o direito do consumidor e a sustentabilidade econômica das
operadoras.
📞 Quando o plano demora
ou nega sem justificativa, o ideal é:
1. acionar o
atendimento ao cliente do plano
2. registrar
reclamação na ANS 📝
⚠️ Quando há suspeita de doenças
graves, muitos planos de saúde têm negado exames e procedimentos mais caros,
alegando que não constam no rol da ANS. Porém, essa justificativa só se
sustenta quando o contrato traz exclusões claras e expressas. Se isso não existe,
a negativa é considerada abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor 📜.
📄 O rol da ANS representa
apenas a cobertura mínima obrigatória, funcionando como referência básica. Como
a medicina evolui rapidamente, o rol não acompanha todas as inovações, e por
isso deve ser interpretado junto ao CDC e à Lei 9.656/98. Essa lei determina
que o plano deve cobrir exames essenciais ao diagnóstico e ao acompanhamento da
doença, já que sem diagnóstico não há tratamento eficaz 🩺.
⚖️ Quando o plano nega um exame
necessário, o paciente pode recorrer ao Judiciário para garantir o procedimento
sem arcar com custos próprios. Em muitos casos, também é possível pedir
indenização por danos morais, pois a recusa causa sofrimento que ultrapassa o
mero aborrecimento 😔.
👨⚕️ Importante lembrar:
não cabe ao plano decidir qual exame ou tratamento é adequado. Essa decisão é
exclusiva do médico. Permitir que a operadora escolha o método seria dar a ela
poder para interferir no tratamento, o que é ilegal e prejudicial ao consumidor.
🛑 As operadoras podem
definir quais doenças não são cobertas, desde que isso esteja no contrato. Mas
não podem escolher quais exames ou terapias o paciente deve fazer. Negativas
baseadas em conveniência econômica configuram abuso de poder e violam direitos
do consumidor.
📈 Na prática, a maioria
das ações contra planos de saúde termina com vitória do paciente. Como as
operadoras são fornecedoras de serviço, aplicam‑se as regras do CDC e da legislação específica da saúde
suplementar. O consumidor pode exigir o procedimento, pedir reembolso e buscar
reparação moral 💼.
💔 Negar exames essenciais
a alguém com doença grave causa abalo emocional significativo. Por isso, quando
não há exclusão contratual, a recusa ultrapassa o simples descumprimento do
contrato e gera direito à indenização.
João Neto ⚖️
Advogado
📧 contato@jnjur.com.br
🌐 www.jnjur.com.br
📚 FONTES:
